Name

First Name

Last Name

Year of birth / Рік народження

YYYY

Gender / Стать

Female / Жінка

Male / Чоловік

Other

Education / Освіта

Incomplete Secondary / Неповна Середня

High School / Середня

B.A. / Бакалавр

Specialist / Спеціаліст

M.A. / Магістр

Vocational / Середня Спеціальна

Ph.D. / Кандидат чи доктор наук

Contact Email / Контактна електронна адреса

Contact Phone / Контактний телефон

(###)

###

####

Як ви дізналися про Американський дім? / How did you learn about America House?

Друзі/колеги/родичі. / Friends/ colleagues/relatives

Facebook

Twitter

Instagram

Телебачення / TV

Радіо / Radio

Газета/журнал / Newspaper/magazine)

Гід вихідного дня/афіша / City guide

Інше / Other

By becoming a member I agree to follow America House rules and policies and in accordance with Ukrainian law grant my consent for America House to keep the personal data provided in this form for internal administrative purposes. Membership can be canceled upon request of the member or if a member violates the policies outlined in the admissions policy and technology use policy.

Отримавши членську картку, я даю свою згоду на дотримання правил і процедур Американського дому та, відповідно до чинного законодавства України, даю згоду на зберігання персональних даних, вказаних у цій анкеті, з метою адміністрування діяльності Американського дому. Членство може бути скасовано у таких випадках: за бажанням власника картки або у випадку порушень власником картки правил поведінки в 'американському домі чи неналежного використання обладнення.

Signature / Підпис

To sign the form, please indicate you first and last name. / В якості підпису до електронної форми вкажіть своє ім'я та прізвище

America House Member Application Form